KRÓTKOWZROCZNOŚĆ

Krótkowzroczność – zmiany biochemiczne  zachodzące w oku

Podczas wzrostu oka dochodzi do zmniejszenia ilości macierzy pozakomórkowej twardówki. Zmiany te są związane ze zmniejszonym poziomem transformującego czynnika wzrostu TGF-ß. Jednocześnie ulega zwiększeniu ilość metaloproteinaz odpowiedzialnych za degradację macierzy.

Czynniki modulujące zmiany w twardówce nie zostały do końca poznane. Czynnik TGF-ß uczestniczy w regulacji syntezy kolagenu, glikozaminoglikanów oraz proliferacji fibroblastów. Drugim ważnym regulatorem,  jest, jak się wydaje, kwas retinolowy, który silnie hamuje syntezę glikozaminoglikanów ściśle powiązaną z procesem wydłużania się gałki ocznej.

Krótkowzroczność – rodzaje

W zależności od przyczyny krótkowzroczność dzielimy na:

• krótkowzroczność OSIOWĄ
• krótkowzroczność REFRAKCYJNĄ

1.Krótkowzroczność rogówkową występującą rzadko i wynikającą  ze zbyt  dużej  kulistości rogówki, na przykład w rozpoczynającym się stożku rogówki

2.Krótkowzroczność soczewkową, która spowodowana jest zbytnią kulistością soczewki, co powoduje zmianę  jej mocy łamiącej. Ten typ krótkowzroczności  występuje m.in. w początkowych stadiach zaćmy; w przebiegu cukrzycy

• krótkowzroczność MIESZANĄ

Krótkowzroczność coraz częściej rozpoznawana jest u dzieci i młodzieży.  Przyczyniają się do tego:

• uwarunkowanie genetyczne,
• czynniki środowiskowe (głównie długa praca wzrokowa z bliska),
• czynniki etniczne

Określenie rodzaju i wielkości wady refrakcji możliwe jest po wykonaniu skiaskopii lub refraktometrii, u dzieci, młodzieży i młodych dorosłych koniecznie jest porażenie akomodacji.

Stopnie krótkowzroczności

Krótkowzroczność – 3 stopnie:

a) krótkowzroczność mała, poniżej -3,00D – występującą najczęściej w wieku szkolnym (10-12 r.ż), w związku z nasiloną pracą wzrokową dziecka z bliska,  może się pogłębiać.

b) krótkowzroczność średnia -3,00D do -6,00D

c) krótkowzroczność wysoka powyżej -6,00D – dotycząca kilku procent pacjentów

Wysoka krótkowzroczność osiowa (ponad 6,0D, niekiedy kilkanaście czy nawet kilkadziesiąt dioptrii) spowodowana jest przez zbyt długą gałkę oczną i powiększa się wraz z jej wydłużaniem i rozciąganiem się w tylnym biegunie twardówki, naczyniówki i siatkówki

Wysoka krótkowzroczność to uwarunkowana genetycznie, postępująca zwyrodnieniowa (degeneracyjna) choroba oka, która jest bardzo istotnym czynnikiem ryzyka jaskry, chorób plamki oraz zmian zwyrodnieniowych obwodu siatkówki predysponujących do odwarstwienia, tym samym nie leczona na skutek powikłań, może powodować utratę widzenia.

krótkowzroczność – korekcja

Krótkowzroczność  należy w pełni korygować za pomocą soczewek rozpraszających, oznaczonych znakiem minus (-).  Miopia = wada refrakcji + wzrost osiowy gałki + peryferyjna nadwzroczność (hyperopia) połączona  ze wzrostem syntezy proteoglikanów (2 lata przed początkiem miopii dzieci mają nadwzroczność na obwodzie siatkówki).

Krótkowidz w okularach dobranych zgodnie z wadą, patrząc na bliskie obiekty, widzi je nieostro, bo ich obraz może być  przesunięty  z kolei za siatkówkę. Przez lata badacze sądzili, że gdy oko próbuje dostroić punkt ogniskujący do bliskich obiektów, oś gałki ocznej wydłuża się. To zaś nie tylko sprzyja powiększaniu się wady wzroku, ale też zwiększa ryzyko wystąpienia m.in. jaskry czy chorób siatkówki, które mogą prowadzić do ślepoty. Zapisywane więc były okulary nie w pełni korygujące wadę wzroku, tzn. słabsze niż faktyczna wada. Patrząc przez takie szkła, krótkowidz nadal widział obraz dalekich przedmiotów jako minimalnie nieostry, promienie odbite od nich ogniskowały się bowiem tuż przed, a nie dokładnie na siatkówce. Taka praktyka miała zmniejszyć ryzyko wydłużania gałki ocznej a niestety prowadziła do progresji wady.

Kilka lat temu naukowcy z brytyjskiego Polytechnik University w Cambridge razem z zespołem z Narodowego Uniwersytetu Malezji w Kuala Lumpur chcieli potwierdzić tę tezę, badając grupę 94 malezyjskich dzieci z krótkowzrocznością. Połowie badacze zapisywali okulary słabsze niż wada, a drugiej połowie – szkła o mocy w pełni korygującej wadę wzroku. Chcieli przez trzy lata co sześć miesięcy mierzyć długość gałki ocznej małych pacjentów. Spodziewali się, że – zgodnie z teorią – będzie ona mniejsza w grupie z niepełną korekcją wady. Ku swemu zdumieniu stwierdzili jednak, że oś oka szybciej wydłużała się u dzieci noszących za słabe szkła. Wyniki sprawiły, że naukowcy przerwali doświadczenie po dwóch latach.

Sposoby zahamowania postępu krótkowzroczności

Według Amerykańskiego  Rejestru Badań Klinicznych ClinicalTrials.org  obecnie w okulistyce  prowadzonych jest wiele badań  mających na celu poznania czynników wpływających  nie tylko na rozwój ale przede wszystkim  na spowolnienie progresji krótkowzroczności. Czynnikami hamującymi postęp krótkowzroczności poznanymi  do tej pory są:

Ruch na świeżym powietrzu (Orinda Longitudinal Study i Sydney Myopia Study- uczestnikami tych badań były głównie dzieci europejskie (z pochodzenia). W badaniach Singapore SCORM Study- dzieci chińskie, malajskie i hinduskie. Wyniki tych badań potwierdziły, że przebywanie i ruch na świeżym powietrzu, chociaż 2-3 godziny dziennie, znacząco spowalniają progresję krótkowzroczności. Jest to prawdopodobnie związane ze zmniejszoną koniecznością wykorzystywania akomodacji (pomimo danych o niewielkim znaczeniu akomodacji), zwężeniem źrenicy w jaśniejszym oświetleniu (lepsza głębia obrazu), z bezpośrednim efektem ekspozycji na światło (uwolnienie siatkówkowego transmitera- dopaminy, znanej jako inhibitor wzrostu gałki ocznej- w pewnych warunkach). Sport czy też aktywność fizyczna, same w sobie, nie mają działania ochraniającego. Ważne jest przebywanie na dworze przy świetle dziennym. Działanie protekcyjne nie wynika z efektu zastępowania czasu, spędzonego na czytaniu i pisaniu, aktywnością na dworze.

Substancje farmakologiczne ( Atropina, Pirenzipina)

Atropina nieselektywny muskarynowy antagonista hamuje postęp krótkowzroczności. Atropina blokuje akomodację, wpływa na uwalnianie dopaminy. U  dzieci stosujących 1 % atropinę zaobserwowano spowolnienie postępu krótkowzroczności, daje ona jednak  objawy uboczne krótkotrwałe- światłowstręt, oraz długotrwałe- zmiany w siatkówce i zaćma, spowodowane ekspozycją na światło.  Aktualnie wprowadzona atropina 0,01% pozwala na osiągnięcie porównywalnego efektu hamowania progresji wady jednocześnie minimalizując działania niepożądane.

Pirenzipina wykazuje selektywnym  działanie antymuskarynowe M1 w ciele rzęskowym jest ona jeszcze w trakcie badań klinicznych.

Ortokorekcja

Jedną z metod leczenia małej i średniej krótkowzroczności polecaną szczególnie dzieciom  i młodzieży są soczewki kontaktowe o zindywidualizowanych parametrach  zakładane na noc-  tzw. Ortokorekcja (Orto-K).   Metoda ta polega na formowaniu kształtu  przedniej powierzchni rogówki, przy zastosowaniu specjalnych twardych gazoprzepuszczalnych soczewek kontaktowych.  Spłaszczenie powierzchni rogówki, które zdecydowanie poprawia ostrość wzroku utrzymuje się przez cały dzień po zdjęciu  soczewek, zapewniając wysoki komfort wzrokowy.

Prace badawcze

Nowa koncepcja leczenia są w trakcie badań klinicznych,  badane jest m.in lentikularna konstrukcja soczewki, która w części centralnej miałaby moc potrzebną do korekcji wady wzroku, a jej część peryferyjna miała by dodatek plusowy. Dzięki temu obraz w części peryferyjnej siatkówki stawałby się ostry (zogniskowany na siatkówce), a przez to zahamowany zostałby rozwój krótkowzroczności. Wyniki pierwszych badań są bardzo obiecujące – soczewka oparta na konstrukcji “podwójnego ogniska”: różne strefy na soczewce: strefa terapeutyczna i strefa korekcyjna, powoduje redukcję krótkowzroczności o 37% i 49% redukcji długości osiowej gałki ocznej po 10 miesiącach.  Ponadto prowadzone są próby zmniejszenia progresji krótkowzroczności przez wpływ na obwodową część siatkówki (próby z odpowiednio kształtowanymi soczewkami okularowymi, korygującymi względną wadę obwodową)

Soczewki oparte na technologii dual focus (podwójne ognisko) prowadzą do redukcji miopii u 50% pacjentów (atropina – 100%, 2% pirenzepina – 43% redukcji miopii Orto K – 45-52 %).

Zapobieganie krótkowzroczności

Aby zapobiegać progresji małej krótkowzroczności należy przestrzegać zasad higieny pracy wzrokowej. Bardzo ważne jest utrzymywanie odpowiedniej odległości oczu od książek, tabletów, monitorów komputerowych. Miejsce pracy powinno być  również odpowiednio oświetlone, najkorzystniejsze jest oświetlenie naturalne.  Bardzo istotne są również ćwiczenia pozwalające na rozluźnienie akomodacji, spoglądanie na odległy obrany obiekt najlepiej koloru zielonego. Zastosowanie soczewek kontaktowych, zwłaszcza w średniej i dużej krótkowzroczności, pozwala uzyskać lepszą ostrość wzroku w porównaniu z korekcja okularową.